정부의 실손보험 개편안 주요 내용 정리
1. 비중증·비급여 치료에 대한 실손보험 보장 축소
- 본인 부담률 인상: 현행 평균 20% → 90% 이상으로 대폭 인상.
- 보장 한도 축소:
- 현행 5000만 원 → 1000만 원으로 축소.
- 경증 통원 치료는 하루 20만 원 한도 신설.
- 경증 입원 치료는 1회당 300만 원 한도 신설.
2. 관리 급여 신설 및 비급여 치료의 가격 통제
- 정부가 과잉 비급여 치료(도수 치료, 체외 충격파 등)의 가격을 통일해 낮출 예정.
- 병원에서 해당 치료를 권할 유인이 감소할 것으로 예상.
3. 비급여·급여 병행 진료 제한
- 급여와 비급여 치료를 병행 시, 급여 치료 비용도 100% 본인 부담.
- 예: 도수 치료(비급여)와 물리치료(급여)를 함께 받으면 물리치료도 본인이 부담.
4. 실손보험 청구 상위 항목 관리 및 제한
- 실손 청구가 많은 ‘10대 비급여·비중증 항목’ 리스트를 관리.
- 포함 가능 항목: 도수 치료, 영양 주사, 척추 시술, 비급여 MRI 등.
- 안전성과 유효성이 부족한 의료 행위는 퇴출 가능.
정부의 비급여-실손보험 개편안 주요 내용
5. 중증 질환에 대한 보장 강화
- 기존에 실손보험 적용이 되지 않았던 중증 질환 항목 보장 추가.
- 신규 보장 항목: 임신 당뇨, 사산, 전치태반, 자궁외임신 등.
- 중증 질환의 실손 보장 한도는 기존 5000만 원 유지.
6. 5세대 실손보험의 주요 변화 (2025년 하반기 출시 예정)
- 비중증·비급여 질환 본인 부담률: 30% → 50%로 인상.
- 실손보험 가입 연령 상한: 75세 → 90세로 확대.
- 보험료율 갱신 기간: 5년 → ‘5년 내’로 단축.
7. 정책 도입 배경
- 비중증·비급여 치료의 과다 청구로 인한 의료비 지출 불균형 문제.
- 실손보험 가입자의 의료비 지출은 미가입자의 4배(2016년 한양대 연구).
- 실손보험 청구 증가로 정형외과 의원 수는 5년간 24.2% 증가.
- 반면, 비급여 항목이 적은 소아과 의원 수는 1.8% 감소.
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마무리
이번 개편안은 비중증·비급여 치료에 대한 실손보험 보장을 대폭 줄이는 대신, 중증 질환의 보장을 강화하여 의료보험 제도의 형평성과 지속 가능성을 높이려는 것이 목표입니다.
